–

Zgłoszenie placówki do systemy SysAba

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Twój adres e-mail

Imię

Nazwisko

Ulica, nr domu/lokalu:

Kod pocztowy

Miejscowość

Czy jesteś terapeutą?
Wybierz z listynie jestemsamodzielnie pracującym z superwizorem zewnętrznymsamodzielnie pracującym bez superwizjipracującym w ośrodku włączonym w całości do SYSABpracującym w ośrdoku nie korzystającym z SYSABA

Telefon

DANE OŚRODKA

Nazwa ośrodka

Rodzaj placówki
Wybierz z listyprzedszkoleszkołagabinetfundacjastowarzyszenie

Ulica, nr domu/lokalu:

Kod pocztowy

Miejscowość

DANE DYREKTORA OŚRODKA

Adres e-mail

Imię

Nazwisko

Ulica, nr domu/lokalu:

Kod pocztowy

Miejscowość

Telefon

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez PSTB moich danych osobowych na rzecz korzystania z narzędzia SYSABA i wymaganych szkoleń